ויטמין D ונגיף SARS-CoV-2

בשבועות האחרונים שומעים רבות אודות תפקידיו של ויטמין D בהתמודדות עם נגיף COVID-19 והוא אף זכה לכינוי ״תרופת הפלא למגיפה״, בפוסט הקרוב נציג בפניכם את תפקידיו השונים של ויטמין D, כיצד ניתן לצרוך אותו (לפי מינונים מומלצים) ומה ידוע בנוגע להשפעתו על מערכת החיסון ונגיף SARS-CoV-2 בפרט.

אז מהו למעשה ויטמין D?

ויטמין D (המוכר גם בשמות D3, Calciferol ו-Calcitriol) הינו ויטמין מסיס בשומן, אשר תפקידו העיקרי הינו שמירה על מאזן תקין של משק הסידן והזרחן בגוף באמצעות הגברת ספיגת סידן במערכת העיכול, הפחתת אובדן סידן בשתן ושמירה על רמה תקינה של סידן וזרחן בעצם.

  • בילדים, מחסור חמור בויטמין D עלול להוביל לרככת (מחלה מטבולית בה יש פגיעה במינרליזציה של העצם מה שמוביל לעצמות דקות ושבירות הנוטות להתעוות).
  • במבוגרים, אצלם השלד סיים את תהליך הגדילה, מחסור חמור מכונה אוסטאומלציה.

בשנים האחרונות התגלו לויטמין D תפקידים נוספים (עליהם נרחיב בהמשך) דוגמת פעילות אנטי דלקתית וויסות מערכת החיסון.

מהן הדרכים בהן מקבל הגוף ויטמין D?

  1. ייצור עצמי בגוף האדם בעת חשיפה לשמש – חשיפת העור (בפרט הגפיים) לקרני השמש (קרני UV-B) גורמת לתאי העור להפוך כולסטרול לנגזרת לא פעילה של ויטמין D המכונה D3. נגזרת זו עוברת שפעול בכבד ובכליות ליצירת חומר המכונה Calcitriol אשר הינו הנגזרת הפעילה של ויטמין D.
    למרות שישראל הינה ארץ שטופת שמש, ישנה שכיחות גבוהה יחסית של חוסר בויטמין D. הסיבה לכך היא שייצור ויטמין D באמצעות חשיפה לקרני השמש מושפע מגורמים רבים:
    • פיגמנטציה של העור– אנשים כהי עור זקוקים לחשיפה ארוכה יותר לאור השמש (פי 5 עד פי 10) על מנת לאפשר ייצור ויטמין D בכמות דומה לזו של בהירי עור, זאת משום שהמלנין (צבען המעניק את הפיגמנט הכהה לעור) חוסם את קליטת קרני ה-UV.
    • גיל– עם הגיל יורדת יכולתם של תאי העור לייצר ויטמין D. כאשר, לירידה ביעילות התהליך מצטרפת נטייה פחותה להיחשף לשמש ושימוש בתרופות המשפיעות על תהליכי סינתזה ופירוק הויטמין.
    • מיקום גאוגרפי– באזורים המרוחקים מקו המשווה, קרני השמש חודרות את האטמוספירה בזווית ובמרחק גדול מה שמוריד את יכולת ייצור ויטמין D ע״י תאי העור.
    • עונות השנה– בחורף מידת החשיפה לשמש יורדת, שכן שעות האור מתקצרות ואנשים לובשים בגדים ארוכים מה שמוביל לחוסר בויטמין D.
    • לבוש מסורתי– באוכלוסיות בהן נהוג ללבוש ביגוד ארוך לאורך כל ימות השנה (בישראל לדוגמא: לבוש מסורתי במגזר היהודי והערבי) ישנה חשיפה מועטה של העור לאור השמש, ובשל כך נטייה לחוסר ויטמין D. תופעה זו של מחסור בויטמין D עקב לבוש מסורתי נפוצה באופן כללי במזרח התיכון.
  2. תזונה- ויטמין D קיים במספר מזונות מצומצם- דגים עתירי שומן (סלמון, צלופחים, סדרינים), שמן דגים, חלמון ביצה וכבד עוף. כיום, ניתן לרכוש מוצרים אשר מועשרים מלאכותית בויטמין D דוגמת חלב, משקאות סויה, דגני בוקר, מיצי פירות ועוד.
  3. תוספי תזונה- באופן כללי, ממליץ משרד הבריאות על מתן תוספת ויטמין D לדיאטה היומיומית עבור מבוגרים מעל גיל 65 (מינון של 800-1000 יחידות בינלאומיות ליום), תינוקות (400 יב״ל ליום) וילדים מתבגרים. המלצות אלו עודכנו לאחרונה נוכח נגיף COVID-19 ויפורטו בהמשך.

השפעת ויטמין D על מערכת החיסון

רמות לא מספקות של ויטמין D נקשרו במאמרים רבים לתחלואה מסוגים שונים, דוגמת מחלות לב, סכרת סוג 2, יתר לחץ דם, דיכאון, השמנה ואף לסוגי סרטן שונים. כמו כן, מזה שנים רבות נחקרת השפעתו של ויטמין D על מערכת החיסון, נטייה לפתח זיהומים באופן כללי ותחלואה נשימתית בפרט.

לפני הפירוט על המחקרים שעוסקים בנושא, חשוב להבין כי עד היום בוצעו מעט מאוד ניסויים קליניים מבוקרים ברמת איכות טובה (כגון Randomized control trial רבי משתתפים) שנועדו לבדוק את השפעותיו הלא שלדיות של ויטמין D. כך על פי מטה אנליזה נרחבת שפורסמה בשנת 2017 וסקרה את השפעותיו הלא שלדתיות (כלומר, השפעות שאינן קשורות למשק סידן וזרחן ותפקוד העצם) של ויטמין D. כלומר, כמעט ולא קיימים מחקרים המשווים בין קבוצות שקיבלו באופן יזום מנות קבועות של ויטמין D לבין כאלו שלא וכיצד מתן קבוע של ויטמין D משפיע על מצבי תחלואה שונים. לאור זאת, יש קושי להסיק כי קיים קשר סיבתי בין חסר ויטמין D למצבי חולי שונים. יתרה מכך, מרבית המטה-אנליזות שנערכו לא הראו השפעה חד משמעית של נטילת תוספי ויטמין D על הסיכון לחלות במחלות זיהומיות.

  • כבר בשנות ה-70 פורסמו מחקרים אשר קישרו בין רככת (חוסר חמור בויטמין D בילדות הפוגע בגדילת העצמות) לבין אבנורמליות ריאתיות ונטייה לזיהומים. יתרה מכך, טרם עידן האנטיביוטיקה (pre-antibiotic era) ויטמין D שימש כחלק מפרוטוקול הטיפול בשחפת.
  • מחקרים מהשנים האחרונות שפכו אור נוסף על הנושא, כאשר סיפקו עדויות כי ויטמין D מתפקד כווסת של מערכת החיסון, כך שיכול לעורר את מערכת החיסון המולדת (המספקת הגנה חזיתית מפני גורמים זיהומיים). שפעול זה נעשה באמצעות ביטוי רצפטור לויטמין D (המכונה VDR) על גבי תאי מערכת החיסון. בנוסף, נמצא כי ויטמין D עשוי לשפר את ביטויו של חומר אנטי-מיקרוביאלי המיוצר בגוף, אשר לו חשיבות בהגנה ספציפית מפני פתוגנים נשימתיים.
  • במחקרים נוספים נמצא כי ויטמין D משפיע על מטבוליזם של אבץ כך שמעלה את ריכוזו בתא. כאשר הוא בתורו משפיע על יכולת חדירת נגיפים לתא, מעכב ייצור חלבונים נגיפיים ומשפיע על היכולת שלהם לעבור מן התא הנגוע ולהדביק תאים נוספים.
  • במספר מחקרים תצפיתיים נמצאה אסוסיאציה בין רמות נמוכות של ויטמין D לבין היארעות זיהומים במערכת הנשימה. לדוגמא, במחקר שנערך בארה״ב וכלל 18,883 נבדקים, נמצא כי היארעות זיהומים בדרכי הנשימה הייתה גבוהה ב-24% בקרב משתתפים אשר היו רמות נמוכות של ויטמין D.
    • כבר בשלב זה ראוי לציין, כי ממצאים מסוג זה מעלים את אחד האתגרים העיקריים של מחקרים תצפיתיים- העובדה כי קיים קשר בין שני משתנים / שני משתנים נמצאו באותה נקודת זמן, אין משמעותה כי הקשר ביניהם הינו סיבתי. על כן, יש לקחת ממצאים מסוג זה במשנה זהירות מבלי להעניק להם אינטרפרטציה של סיבה ותוצאה.

אם כך, מה ידוע על ויטמין D ותחלואה ב-COVID 19?

נוכח העובדה כי טרם בוצעו מחקרים התערבותיים מהימנים ורחבי היקף הקושרים מתן ויטמין D לירידה בתחלואה בנגיף, מוקדם להתייחס אליו כתרופה למחלה. בנוסף, המחקרים הקיימים כיום הינם ראשוניים ועל כן, יש לקחת את תוצאותאותיהם באופן שקול, תוך הכרה כי עוד מוקדם לומר מה תפקידו של ויטמין D במערכה הנוכחית.

  • במחקר שנערך בספרד ופורסם בחודש אוגוסט נבדקה השפעתו של ויטמין D במינון גבוה על תחלואה ב-COVID-19. במחקר השתתפו 76 מטופלים אשר סווגו רנדומלית לשתי קבוצות כאשר באחת מהן בנוסף לפרוטוקול הטיפול בנגיף קיבלו המטופלים ויטמין D במינון גבוה.
    • תוצאות המחקר הראו כי בקרב הקבוצה שטופלה בויטמין D מספר האשפוזים בטיפול נמרץ היה נמוך יותר משמעותית.
    • לדברי החוקרים, נראה כי מתן ויטמין D מסוגל להפחית את חומרת המחלה הנגרמת עקב COVID-19, אך נדרשים ניסויים מקיפים ורבי משתתפים כדי לבסס השערה זו באופן מוחלט.
  • במחקר שנערך בארץ בשיתוף קופ״ח לאומית, אוניברסיטת תל אביב ואוניברסיטת בר אילן השתתפו כ-14,000 חברי קופ״ח לאומית, אשר עברו בדיקה לנוכחות COVID-19 ובדיקת דם לרמות ויטמין D. מן המחקר עולה, כי רמת ויטמין D בקרב אלו הנמצאו חיוביים ל-COVID-19 הייתה נמוכה יותר בהשוואה לנבדקים אשר יצאו שליליים לנגיף.

אז מומלץ או לא לקחת תוספי ויטמין D?

בתחילת השבוע פרסם משרד הבריאות מסמך הכולל הנחיות לציבור ולמטפלים בנוגע לנטילת ויטמין D. על פי מסמך זה, מומלץ לשמור על רמה תקינה של ויטמין D באמצעות חשיפה לשמש או נטילת תוסף, כאשר ישנה העדפה לנטילת תוסף במתן יומי ולא בבולוס (מינון גבוה הניתן בבת אחת) שכן נמצא קשור לעליה בנפילות ושברים.

  • מבוגרים – המינון המומלץ הוא 800-100 יב״ל ביום לאנשים במשקל תקין, 2000 יב״ל לאנשים עם עודף משקל ו-4000 יב״ל ביום לאנשים עם השמנת יתר קיצונית.
  • ילדים– יש להקפיד על חשיפה מתונה לשמש או מתן ויטמין D בהתאם לקצובה. עבור תינוקות עד גיל שנה מומלץ מתן של 400 יב״ל ליום ועבור ילדים 600 יב״ל ליום.
    • יש לציין כי בזמן הסגר האחרון, המועצה לפדיאטריה ואיגוד רופאי הילדים פרסמה כי במקרים בהם לא ניתן להחשף לשמש נוכח איסור יציאה מהבית, מומלץ לתת עד 1000 יב״ל ליום למשך 6 שבועות החל מגיל שנה, לתקופה מוגבלת זו, ואח״כ לשוב למינון המומלץ בקצובה.
  • המסמך מדגיש כי לא מומלץ לעבור מינונים אלו ואין המלצה לתת מנת העמסה או שימוש במינון גבוה מהמצוין.
  • יש לציין כי ההמלצה היא לשמור על רמות תקינות של ויטמין D, ועל כן בשלב זה אינה כוללת תוספת ויטמין D לאנשים ללא חסר. כמו כן, בטרם כל נטילת תרופה או תוסף תזונתי חדש, מומלץ להיוועץ עם הרופא המטפל ולבצע זאת תוך מעקב.

 

הסכנה במינונים גבוהים מידי של ויטמין D

רעילות עקב עודף ויטמין D הינה נדירה ועלולה להתבטא כירידה במשקל ובתיאבון, חולשה, שלשולים, התכווצות שרירים, ירידה בריכוז, שתן מוגבר והפרעות בקצב הלב. בנוסף, מטופלים עם רמות גבוהות מאוד של ויטמין D עלולים לסבול מהצטברות סידן בעורקי הלב והכליות, ולהוביל אף לאוטם לבבי או אבנים בכליות. בשל כך,יש להקפיד על נטילת ויטמין D במינון המומלץ ולא לחרוג ממנו.

הטיפול בהרעלת ויטמין D כולל הפסקה מיידית של צריכתו, ובמקרים מסוימים עירוי נוזלים ושימוש בתרופות דוגמת סטרואידים או ביספוספונטים.

לסיכום, בשלב זה יש מקום להרחיב את המחקרים בנוגע להשפעת ויטמין D על מערכת החיסון ותחלואה ב-COVID-19 באופן ספציפי. לאור ממצאים הקיימים כיום, והמלצת משרד הבריאות, מומלץ לבדוק את רמות ויטמין D בדם ובמידת הצורך להעלות את רמותיו ע״י יציאה מבוקרת לשמש, תוספים ומזון עשיר בויטמין D, כל זאת בליווי מעקב רפואי ותוך שמירה על המינונים המומלצים בכדי להמנע מן הסיכונים הכרוכים בעודף שלו.

מקורות:

https://ods.od.nih.gov/factsheets/VitaminD-HealthProfessional/

https://govextra.gov.il/media/15886/nutdic-vitamind.pdf

https://assets.publishing.service.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/537616/SACN_Vitamin_D_and_Health_report.pdf

https://www.thelancet.com/article/S2352-3964(18)30141-5/pdf

https://nutrition.bmj.com/content/3/1/106

https://journals.sagepub.com/doi/abs/10.1177/000992287701600106?journalCode=cpja

https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0960076006004304

https://science.sciencemag.org/content/311/5768/1770.abstract

https://link.springer.com/article/10.1007/s11882-009-0012-7

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960076016301029

https://www.bmj.com/content/356/bmj.i6583

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960076020302764?fbclid=IwAR3cFTprzlNg7BufN0YHIc-SGkfyVZe8RaDqf_llkSW8bYcjv5_4jmLjs54

https://febs.onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/febs.15495

https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960076020302764?fbclid=IwAR2P-Rc6izkBgAps588sOtC-ZrxBUTT280jPgtt9virnWmE4ytTYSie3EUY

https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0180512#pone.0180512.ref196

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7365891/

https://www.nature.com/articles/ejcn2015176#:~:text=In%20studies%20from%20the%20Middle,25(OH)D%20levels

מדינט מספקת מידע חיוני לצורך קבלת החלטה רפואית בהתאמה לפרופיל המטופל והמקרה הרפואי שלו

Share on whatsapp
Share on linkedin
Share on twitter
Share on facebook

נשמח לעמוד לשירותכם

אנא מלאו את פרטיכם להתחלת התהליך: