להנשים או לא להנשים, זו השאלה

רופאים מרחבי העולם מעלים את ההשערה כי השימוש במכונות הנשמה בטיפול בחולי COVID-19 אגרסיבי ואף עשוי להזיק לחולים. לטענתם, במקרים רבים משתמשים במכונות בשלב מוקדם מדי, מה שיכול לגרום יותר נזק מתועלת. בפוסט זה נסקור את הגישה הטיפולית שרווחה בקרב צוותי הרפואה במוקדי ההתפרצות הראשוניים ולצד זאת נביא את ההשערות והגישות החדשות המגיעות מפי רופאים מרחבי העולם.

לפני שנתחיל חשוב מאוד לציין כי מדובר בנגיף חדש שלא היה מוכר לקהילה המדעית ודרך ההתמודדות עימו אינה ברורה מאליה ומהווה אתגר בלתי יתואר עבור צוותים רפואיים ברחבי העולם. הכתוב כאן מציג מגמות שונות כפי שהן עולות ברשתות החברתיות, חדשות ופרסומים שונים ואין בו המלצה, דעה אישית, או ביקורת בכל צורה שהיא.

 

תקציר: רופאים רבים ברחבי העולם מתנגדים לשיטת ההנשמה שהייתה נהוגה עד כה בחולי COVID-19 וקוראים לשינוי הפרוטוקולים ולשימוש מושכל במכונות ההנשמה.

 

מהן דרגות החומרה של COVID-19 וכיצד היא מתבטאת?

  • דרגות החומרה של המחלה מתחלקות למספר קטגוריות: מחלה אסימפטומטית, קלה, בינונית, קשה ומצב אנוש (Critically ill).
  • הסימפטומים הנפוצים של המחלה באופן כללי הינם חום, עייפות ושיעול יבש. חלק מהחולים יסבלו מכאבי שרירים, גודש באף ונזלת, כאב גרון או שלשול בדרגות חומרה משתנות.
  • הסימפטומים מתפתחים בהדרגה ולרוב קלים. על פי ארגוני הבריאות הרשמיים, כ-80% מהחולים מוגדרים כחולים במחלה קלה ולא יזדקקו לטיפול מיוחד במסגרת בית החולים עד שיחלימו.
  • כ-20% מהחולים יזדקקו לטיפול במסגרת בית חולים בעקבות סיבוכי המחלה. כ-4% מהחולים יוגדרו כחולים במחלה קשה ויזדקקו לטיפול במסגרת טיפול נמרץ.

אחד המאפיינים העיקריים של מחלה קשה (אחת הסיבות הנפוצות להפניית חולים ליחידות טיפול נמרץ) היא התפתחות תסמונת מצוקה נשימתית חריפה (באנגלית: Acute Respiratory Distress Syndrome -‏ ARDS).

 

מה זה ARDS?

התסמונת כוללת כשל מתקדם של מערכת הנשימה. הסימנים והתסמינים כוללים בין השאר קוצר נשימה וקצב נשימה מהיר.

מה יכול לגרום לכך?

סינדרום ARDS היא לא ייחודי ל-COVID-19. המחלה יכולה להיגרם גם בעקבות ספסיס (אלח דם, מצב מסכן חיים בעקבות תגובת הגוף לזיהום הגורם לכשל רב מערכתי), דלקת ריאות, דלקת חריפה בלבלב ועוד גורמים רבים נוספים.

למה זה גורם?

התסמונת פוגעת ביכולת הריאות לבצע תחלופת גזים (להכניס חמצן לדם ולפנות פחמן דו חמצני מהריאות). נציין כי לא בהכרח תחלופת שני הגזים תפגע, אלא יכול להיות מצב בו תחלופת גז אחד תפגע ותחלופת השני תישאר תקינה, ועדיין החולים יחוו סימפטומים שונים שעלולים להיגרם בעקבות המחלה ויזדקקו לטיפול.

איך מטפלים?

אחת משיטות הטיפול המקובלות בעולם עבור ARDS היא הנשמה מלאכותית – שימוש במכונת הנשמה בכדי לתמוך בפעולת הנשימה הטבעית של המטופל ואף להחליף אותה לחלוטין במידת הצורך. לתוכנית ההנשמה המלאכותית ב-ARDS ישנם פרמטרים ספציפיים שנקבעו על סמך מחקרים רבי משתתפים.

 

מה אנחנו רואים בקרב חולי COVID-19?

מלבד התייצגות החולים עם הסימפטומים הקלאסיים שתיארנו מעלה, רופאים רבים מדווחים על תופעה נוספת. לחולים אלה ישנן רמות נמוכות מאוד של חמצן בדם (הידוע גם בתור היפוקסמיה- תת חמצן בדם), אולם החולים מתנהגים באופן שונה ממה שהיה צפוי מהם עם רמות כה נמוכות.

  • הסימפטומים הקלאסיים המלווים חולה עם היפוקסמיה יהיו כאב ראש, דופק מהיר, קוצר נשימה, בלבול, גוון כחול בעור ועוד.
  • אחד הדברים שמפתיעים את הרופאים במחלה החדשה זה העובדה כי החולים נשארים צלולים ומשתפי פעולה לחלוטין גם כאשר רמות החמצן בדם נמוכות מאוד, ולכן תופעה זו זכתה לשם "היפוקסמיה שקטה" או לחילופין "Happy hypoxemia".
  • לא ברור עדיין כיצד המחלה מאפשרת למטופלים עם ריווי חמצן נמוך לא להרגיש מצוקה נשימתית או סימפטומים אחרים.
  • נדגיש כי חלק מהחולים חווים מצוקה נשימתית משמעותית הדומה ל-ARDS, אך המחלה איננה מתנהגת כמו ARDS טיפוסי.

 

הגישה הטיפולית בפרוץ המגיפה

בהנחת עבודה של ARDS, הנשמה מלאכותית מהווה פעולה מקובלת, ולכן הגישה הטיפולית במוקדי ההתפרצות הראשוניים דגלה בהנשמה מלאכותית מוקדמת. מטרת גישה זו הייתה לנסות למנוע מהמטופלים סיבוכים מאוחרים יותר.

 

מה גרם לרופאים להתחיל לחשוב אחרת?

  • אחוזי תמותה גבוהים בקרב מונשמים- עפ"י פרסומים, כ80% מחולי COVID-19 שהעוברו למכונות הנשמה בניו יורק נפטרו, לעומת 40-50% מהמטופלים באוכלוסיה הכללית שאיננה חולי COVID-19 (נציין כי זהו נתון בעייתי מאוד כיוון שמספרים אלו תלויים בגורמים רבים כגון מחלות רקע, סיבת האשפוז ועוד). אחוזים גבוהים דווחו גם במדינות אחרות בארה"ב, וכן בסין ובבריטניה (דו"ח מבריטניה מתאר 66% תמותה, ואילו מחקר קטן מסין מציג 86%). הסיבה לכך אינה ברורה, וייתכן והיא קשורה למצב המטופלים עוד לפני שבכלל חלו, או עד כמה החמיר מצבם טרם חוברו למכונת ההנשמה.
  • על אף ריווי החמצן הנמוך בדם, לא נראה כי החולים סובלים ממצוקה נשימתית שמצריכה הנשמה מלאכותית, ועל כן הרופאים ניסו להימנע מהנשמה ע"י שימוש בשיטות אחרות שיפורטו בהמשך, וראו כי מצבם של חלק מהחולים השתפר משמעותית ללא צורך בהנשמה מלאכותית.

 

האם מכונות ההנשמה דווקא מחמירות את מצבם של חולים מסוימים?

בחלק זה נציג את שתי הגישות היום, ושוב נדגיש – עד כה לא הוכח כי אף אחת מגישות אלו ואחרות בהכרח נכונה עבור הטיפול בחולי COVID-19 וכן כי שתי הגישות מתייחסות להחלטה להנשים או לא להנשים בגמישות, ולא בצורה דיכוטומית.

  1. הנשמה מלאכותית בשלב מאוחר של המחלה-
  • רופאים שונים בארה"ב טוענים כי יש לשנות את הפרוטוקולים המוכרים כיום בנוגע לשימוש במכונות הנשמה מפני שהם אינם מתאימים למהלך המחלה של COVID-19. רופאים גורסים כי במקרה של COVID-19, חולים רבים מתייצגים עם היפוקסמיה שקטה, ולכן לא ניתן להסתמך על הקריטריונים הרגילים בכדי לקבוע מתי מטופל זקוק להנשמה מלאכותית.
  • אחד מהתומכים בגישה זו הוא פרופ' לוציאנו גטינוני (Prof. L. Gattinoni), מומחה הרדמה וטיפול נמרץ בגרמניה, בעל שם עולמי בתחום ARDS. גטינוני פרסם את רשמיו במאמר בו הוא מתאר שתי התייצגויות שונות של מחלת COVID-19:
  1. קבוצה H (מהווה 20-30% מהחולים). מאפייני הקבוצה מאוד מזכירים את אותם מטופלים קלאסיים של ARDS שהוצגו בהתחלה. טיפול כמקובל ב-ARDS עשוי להועיל להם.
  2. קבוצה L (מהווה מעל 50% מהחולים). התייצגות שונה של ARDS,  בשונה מהקבוצה הראשונה, אלו הם החולים עם ההיפוקסמיה השקטה שיכולים לתפקד באופן תקין בזמן שרמות הסטורציה שלהם נמוכות מאוד. טיפול בפרוטוקולים הקלאסיים של ARDS במטופלים מסוג L עלול לפגוע בחולים יותר מאשר לעזור להם. לטענתו, הגישה לטיפול במטופלים מסוג L צריכה להיות עדינה יותר – בהתאם לצורך אפשר להנשים, אבל הפרמטרים בהם משתמשים להנשמה שונים לחלוטין מאלו של הARDS הקלאסי.
  • רופאים שונים מעידים שהיום הם אכן נוקטים בגישה "עדינה", ולפיכך אינם ממהרים לבצע הנשמה מלאכותית ומשתמשים בה כמוצא אחרון, ואכן מטופלים רבים מצליחים להתאושש באמצעות מעקב צמוד בלבד.
  • רופאים מסוימים מציינים כי הם משתדלים שלא לחבר מטופלים למכונת הנשמה ומעדיפים להשתמש בטכניקות חלופיות ולא פולשניות כגון שכיבה בתנוחות שונות, מתן ריכוז וזרימה גבוהים יותר של חמצן דרך מכשירים שונים ועוד.
  1. הנשמה מלאכותית בשלב מוקדם של המחלה-
  • עד כה המלצות הרופאים היו ממוקדות על לטפל במקרי COVID-19 קשים כמו ב ARDS קלאסי. רופאים מביעים חששותיהם מגישות נוספות בטענה כי פרוטוקולי ARDS הנוכחיים הוכחו כמפחיתים מיתות, וחריגה מהם עלולה להיות קטלנית.
  • רופאים רבים רואים בעייתיות בתיאוריה של גטינוני ובהדים שהיא עוררה, בטענה שמדובר בסיכומי רשמים של רופא ולא בניסוי מבוסס ומבוקר. רופאים אלה טוענים שהמטופלים שמציגים רמות סטורציה נמוכות מאוד, ככה"נ נמצאים במצב דומה בממוצע לאותו ARDS קלאסי. הם קוראים להסתמך על רפואה מבוססת ראיות, ולהתבסס על המחקרים הרבים שבוצעו בנושא בטיפול ב-ARDS קלאסי.

 

האם COVID-19 מתנהגת כמו מחלה מוכרת אחרת?

כפי שראינו, פרוטוקול הטיפול היעיל ביותר בחולים איננו מבוסס וקיימות גישות שונות. הרופאים מנסים להבין כיצד לטפל באופן המיטבי בחולים ובין השאר הם מתבססים על הידע בתחום ובודקים האם המחלה מתנהגת באופן דומה למחלה אחרת.

  • אחת ההשערות שהועלו בעניין היא שהמחלה מתנהגת בדומה לאחד הסוגים של מחלת גבהים בשם בצקת ריאות תלוית גובה, או High Altitude Pulmonary Edema. בגובה רב יש פחות חמצן בגלל לחץ  אוויר נמוך וכתוצאה מכך יורדת גם כמות החמצן הנכנסת לריאות בכל שאיפה. במחלת גבהים מסוג זה בתחילה מופיעים קוצר נשימה במנוחה ושיעול יבש, ובהמשך מתפתחת בצקת ריאות שאם לא מטופלת כראוי, עלולה לגרום למוות. הטיפול הראשוני במקרים כאלה הוא אספקת חמצן ותרופות נוספות לטיפול בהיצרות כלי הדם.
  • נדגיש כי הרופאים לא טוענים כי מדובר באותה מחלה, אלא בדרך להבנת מנגנון המחלה של COVID-19 הם מנסים לפנות למחלות ידועות ומוכרות.

 

אז איך מטפלים בינתיים?

  • נדגיש כי אין פרוטוקול טיפול אחיד באף מקום בעולם. בארה"ב וברחבי אירופה החלו להשתמש בשיטת ההנשמה הפולשנית המאוחרת במקרה הצורך, ומחליטים להתמקד בסימפטומים של החולים ולא במספר המעיד על הסטורציה המוצג במחשב (Treat the patient, not the number).  לפיכך, הרופאים משתמשים באמצעים לא פולשניים עד כמה שניתן, ודוגלים בסבלנות כלפי השימוש במכונות ההנשמה.
  • לצד זאת, כמובן שעדיין ישנם מטופלים הזקוקים למכונות הנשמה, והן מצילות חיים רבים.
  • כפי שהזכרנו, רופאים רבים דוגלים בשיטה של השכבה על הבטן (נקרא באנגלית prone positioning) אשר עוזרת לחולים עם ריווי חמצן נמוך. רופאים מדווחים כי הם משתמשים בטכניקה הזו בבתי חולים רבים ברחבי ארה"ב, ורואים שיפור משמעותי כמעט בכל החולים. רופאים מסוימים מעלים לטוויטר תמונות של מוניטורים המציגים אחוזי סטורציה משתנים עם שינוי התנוחה, ואף ממליצים לחולים להפוך תנוחה מדי כמה שעות. נציין כי זו איננה שיטה חדשה והיא מקובלת במסגרת פרוטוקולים שונים, ומשתמשים בה גם בחולים מונשמים וגם בחולים במצב קל יותר.

 

לסיכום, מגפת ה COVID-19 מעלה אתגרים וסימני שאלה רבים. מומחים שונים ברחבי העולם משקיעים מאמצים כדי לנסות להבין טוב יותר את התנהגות הנגיף, מנגנוני הפעולה של המחלה, והאבחנה והטיפול האופטימליים. עם זאת, חשוב להבין ולזכור כי מדובר במחלה חדשה, שאינה מתנהגת בדיוק כמו משהו מוכר. לפיכך, הרבה מהלמידה וההבנות לגביה תלויות בניסוי וטעייה, ולעיתים קשה למצוא את הכיוון הנכון בדרך העקלקלה הזו.

 

 

https://time.com/5818547/ventilators-coronavirus/

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.06.20050575v1

https://www.nytimes.com/2020/04/14/nyregion/new-york-coronavirus.html

https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17727-hypoxemia

https://t.co/6NoPa5z3HG?amp=1

https://edition.cnn.com/2020/04/14/health/coronavirus-prone-positioning/index.html?fbclid=IwAR2mxWgS3_-dwT_4uZIyca33ewJgUNurJhNCsLQilPEGkEzA8UUMl8IC10c

https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19/questions-answers

https://www.clalit.co.il/he/lifestyle/travel/Pages/acute_mountain_sickness.aspx

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/research/coronavirus/publication/32226695

https://www.who.int/news-room/q-a-detail/q-a-coronaviruses

https://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.202003-0817LE

https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/ards/symptoms-causes/syc-20355576

https://rebelem.com/covid-19-two-important-messages-that-need-to-be-shared-widely/

Share on whatsapp
Share on linkedin
Share on twitter
Share on facebook

נשמח לעמוד לשירותכם

אנא מלאו את פרטיכם להתחלת התהליך:

×