הקשר בין מחלות קרדיווסקולריות ל- COVID19

רובנו שמענו כי מחלות קרדיווסקולריות מהוות גורם סיכון למהלך קשה של מחלת COVID19, אך בשבועות האחרונים אנו מגלים כי הקשר בין המחלה למערכת הקרדיווסקולרית איננו פשוט כל כך. בפוסט הבא נסקור את הספרות והדיווחים האחרונים בנושא.

 

תקציר: מתברר כי ישנו קשר הדוק בין המערכת הקרדיווסקולריות לבין COVID19, הן בתור גורם סיכון והן בתור ביטוי וסיבוך של המחלה עצמה. עדיין אין מספיק מחקרים מבוקרים בנושא, אך העדויות מרחבי העולם מצביעות על מעורבות משמעותית של המערכת במחלה.

 

מהן מחלות קרדיווסקולריות?

מדובר במושג כללי המתאר מחלות המשפיעות על כלי הדם ועל הלב. לדוגמא: מחלות כלי דם קורונריים המספקים דם לשריר הלב (שיכולות לגרום לאוטם שריר הלב), שבץ מוחי (מחלה בכלי דם במוח) ועוד. 

 

תיאוריות על הקשר בין המערכת הקרדיווסקולרית ל- COVID19

ניתן לחלק את הקשר למספר קטגוריות עיקריות:

מחלות קרדיווסקולריות בתור גורם סיכון למחלה קשה – במחקרים שונים ניכר ייצוג משמעותי של חולי לב ויל"ד באוכלוסיית חולי COVID19. נדגיש כי קשה להסיק מסקנות ברורות בשלב זה ללא תקנון לגיל (כיוון שהרבה מבוגרים חולים במחלות מסוג זה) או מחקרים מבוקרים.

(1, 2) 

מחלות קרדיווסקולריות בתור ביטוי של המחלה – מחקרים, תיעודים ודיווחים שונים מסין, איטליה וארה"ב מתארים פגיעות לבביות בחולי COVID19 בתור אחד התסמינים הראשוניים איתם מגיעים החולים. הפגיעות כוללות הפרעות קצב, אי ספיקת לב אקוטית, אוטם שריר הלב, דלקת שריר הלב (מיוקרדיטיס) ודום לב. (1, 2, 3)

מחלות קרדיווסקולריות כסיבוך ו/או גורם תמותה של המחלה – מחקרים מסוימים מצביעים על שיעורי תמותה גבוהים בעקבות מעורבות קרדיווסקולרית. (4, 5) 

 

מהו המנגנון בו נפגעת המערכת הקרדיווסקולרית במהלך COVID19?

נכון להיום, המנגנון של הפגיעה הלבבית אינו ברור. השערות שונות כוללות בין היתר קרדיומיופתיה (מחלה המתבטאת בפגיעה בשריר הלב), פגיעה ויראלית ישירה במרכיבי המערכת או סערת ציטוקינים (מתווכים של מערכת החיסון המופרשים ביתר בעקבות המחלה) שעלולה לגרום למעורבות מערכות נוספות בגוף ולהחמרת המחלה. (1)

 

מהו תפקיד הרצפטור ACE2 וכיצד הוא קשור לנגיף?

הדרך שבה הנגיף חודר לתאים הוא באמצעות חלבון (אנזים) בשם ACE2 (או בשמו המלא Angiotensin-converting enzyme 2). האנזים מהווה פקטור חשוב במערכות שונות, ביניהן המערכת הקרדיווסקולרית, הריאות ומערכת החיסון.

 

מה הקשר בין תרופות הניתנות לטיפול ביתר לחץ דם ואי ספיקת לב לבין הנגיף?

בנקודה זו נצטרך לצלול קצת פנימה ולהבין יותר לעומק את התפקיד של אחת ממערכות הבקרה החשובות ביותר בגוף- מערכת רנין-אנגיוטנסין-אלדוסטרון (Renin-angiotensin-aldosterone system), או בקיצור RAAS.

באופן כללי, למערכת זו יכולת בקרה על מאזן הנוזלים בגוף. השחקנים העיקריים המשתתפים במערכת זאת הם הכליות, הכבד, כלי הדם והריאות וכלי המשחק העיקריים שלהם הם חלבון הנקרא אנגיוטנסין, וחלבון המפעיל אותו שנקרא Angiotensin converting enzyme, או בקיצור- ACE.

אחד מהכלים בארסנל הרופאים לטיפול במחלות כגון יתר לחץ דם ואי ספיקת לב, הוא באמצעות התערבות במערכת RAAS, וזאת ע"י שני טיפולים נפוצים: הראשון הוא ה- ACEi (או  Angiotensin converting enzyme inhibitors, כגון רמיפריל שחוסם את ACE-1) והשני הוא ה- ARB (או angiotensin-receptor blockers, כגון לוסרטן). 

מה הקשר ל- ACE2? אנזים זה מפעיל את את אנגיוטנסין 2, שבתורו פועל על מערכות נוספות כגון כלי הדם ובלוטת האדרנל על מנת להעלות את לחץ הדם (ראו איור מצורף של המערכת)

וחזרה אל הנגיף-

בעקבות הקישור של הנגיף אל ACE2,  עלו תיאוריות שונות ומנוגדות בדבר ההשפעה של התרופות הנ"ל על חולי COVID19, והאם הן עלולות להחמיר או להיטיב עם החולים. נדגיש כי שתי התיאוריות הן בגדר השערות ולא הוכחו מחקרית ואנחנו עוד לא יודעים בשלב זה האם התיאוריות הללו נכונות (6).

המתנגדים: הטיפול יחמיר את מצבם של חולי COVID19

ניסויים בבעלי חיים מצאו כי טיפול במעכבי ACE-1 ו ARBs יכול להגביר את הביטוי של ACE2 (כלומר, יווצרו יותר רצפטורים מהרגיל) ברקמת הלב (7). המתנגדים טוענים כי הגברת הביטוי של ACE2 עלולה לגרום להחמרת הסימפטומים של חולי COVID19 עם רקע קרדיווסקולרי הנוטלים את הטיפול התרופתי הנ"ל, כיוון שלנגיף יש יותר אתרי מטרה והוא עלול לפגוע ביותר תאים או באופן חמור יותר בתא. השאלה המתבקשת אם כן – האם על חולים אלה לשנות את הטיפול שהם מקבלים?

חשוב להדגיש שמדובר בהצעה שנויה במחלוקת, ויש לזכור כי הנזק שעלול להיגרם בעקבות שינוי או הפסקת הטיפול בחולים אלו הוא הרבה יותר ממשי בשלב זה מאשר הרווח התיאורטי בהתמודדות עם הנגיף.

המצדדים: הטיפול יטיב את מצבם של חולי COVID19

מהצד השני עולה תיאוריה לפיה שימוש בתרופות אלה עשוי דווקא לעזור בטיפול בחולי COVID19. תיאוריה זו מבוססת על כך שדווקא הפעילות של ACE2 יכולה לספק מנגנון אנטי-דלקתי הנובע מחסימת ציר דלקת מרכזי בגוף (חסימת COX-2, כמו התרופה סלקוקס) והגנה מסוימת על רקמת הריאה.

 

מה אומרים הארגונים הרשמיים בנושא?

נכון להיום, אין עדויות להחמרה או שיפור בתוצאות בטיפול ב-ACEI/ARB (ר- 1,3,8,9)

עד שהנושא ייבדק במחקרים מבוקרים, ארגונים רשמיים ממליצים להמשיך טיפול ב ACEI/ARB במטופלים שכבר נוטלים אותם ומדגישים כי אין להתחיל טיפול כזה בחולי COVID19 על מנת לטפל בCOVID19 אלא רק במידה ויש אינדיקציות אחרות לכך.  (10)

ישנם מספר מחקרים קליניים ברחבי העולם שבוחנים בימים אלו את ההשפעה האפשרית של הטיפולים בחולי COVID19. (6)

ה – CDC וה – American Heart Association ממליצים לאנשים עם מחלות רקע קרדיווסקולריות לנקוט משנה זהירות, הכולל חיסון לשפעת ולדלקת ריאות, מחשש להדבקה משנית שתחמיר את מהלך המחלה. (11, 12)

 

רפרנסים:

(1) https://www.nature.com/articles/s41569-020-0360-5 

(2) https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2761044

(3) https://www.acc.org//~/media/Non-Clinical/Files-PDFs-Excel-MS-Word-etc/2020/02/S20028-ACC-Clinical-Bulletin-Coronavirus.pdf

(4) https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/01/08/42/feature-coronavirus-disease-2019-covid-19-provides-potent-reminder-of-the-risk-of-infectious-agents

(5) https://www.acc.org/latest-in-cardiology/features/accs-coronavirus-disease-2019-covid-19-hub?fbclid=IwAR2FruF9sDUq4rwRJ4Qo5sDxbbJftw5bLZgzedsBfOKqpxyZe5FuKKdfr60#sort=%40fcommonsortdate90022%20descending

(6) https://www.cebm.net/covid-19/angiotensin-converting-enzyme-ace-inhibitors-and-angiotensin-receptor-blockers-in-covid-19/

(7) https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.104.510461

(8) http://www.nephjc.com/news/covidace2

(9) https://www.acc.org/latest-in-cardiology/articles/2020/03/17/08/59/hfsa-acc-aha-statement-addresses-concerns-re-using-raas-antagonists-in-covid-19

(10) https://www.escardio.org/Councils/Council-on-Hypertension-(CHT)/News/position-statement-of-the-esc-council-on-hypertension-on-ace-inhibitors-and-ang

(11) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/specific-groups/high-risk-complications.html

(12) https://www.heart.org/en/news/2020/02/27/what-heart-patients-should-know-about-coronavirus

Share on whatsapp
Share on linkedin
Share on twitter
Share on facebook

נשמח לעמוד לשירותכם

אנא מלאו את פרטיכם להתחלת התהליך: